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胰島素注射知信行調(diào)查問卷[25年版]
科室
床號姓名
醫(yī)療付費(fèi)方式
自費(fèi)
城鎮(zhèn)醫(yī)療
新農(nóng)合
其他
文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中
本科及以上
職業(yè)
1、您使用哪種胰島素注射裝置？（選使用時間最久的）
A.胰島素注射筆
B.胰島素專用注射器
C.胰島素泵
D.無針注射器
2、您胰島素注射年數(shù)？
A.≤5 年
B.6~10 年
C.11~15 年
D.≥16 年
3、您使用胰島素類型為？
A.速/短效胰島素
B.中效/長效胰島素
C.預(yù)混胰島素
D.胰島素復(fù)方制劑
E.GLP-1受體激動劑
4、胰島素日總劑量？
A.＜20
B.20u～30u
C.30u～40u
D.40u～50u
E.＞50u
5、胰島素注射次數(shù)？
A.1次/日
B.2次/日
C.3次/日
D.≥4次/日
E.每周1次
6、胰島素注射面積？
A.明信片
B.信用卡
7、您常用胰島素注射部位為？
A.腹部
B.上臂
C.臀部
D.大腿
8、注射部位定位是否正確？
正確
錯誤
9、胰島素注射后是否有漏液？
A.是
B.否
10、胰島素冷藏注射（不復(fù)溫）？
A.是
B.否
11、您最近胰島素注射針頭的長度是?
A.4mm
B.5mm
C.6mm
D.8mm
E.胰島素專用注射器
F.無針注射
12、注射胰島素時，針頭是否一次一換,更換頻次為？
A.是
B.否
針頭更換頻次
13、您打胰島素時會在不同的部位進(jìn)行輪換注射嗎?
A.是
B.否
14、應(yīng)用胰島素時是否有難以解釋的反復(fù)出現(xiàn)的血糖波動等，頻次（幾次/周）？
A.是
B.否
每周大概出現(xiàn)血糖波動頻次？
15、您是否出現(xiàn)過低血糖表現(xiàn)或確診低血糖，頻次（幾次/周）？
A.是
B.否
每周低血糖發(fā)生頻次？
16、在胰島素注射時，同一注射部位內(nèi)連續(xù)兩次注射點(diǎn)應(yīng)至少間隔多少距離？
A.1 cm
B.2 cm
C.3 cm
D.4 cm
17、注射胰島素前是否會檢查胰島素有效性、注射部位情況并進(jìn)行排氣？
A. 是
B.否
胰島素注射前無法做到
檢查胰島素有效性
檢查注射部位情況
排氣
18、胰島素注射完畢后針頭是否停留10s以上？
A.是
B.否
19、是否知曉胰島素正確儲存方式？
A.是
B.否
胰島素儲存方式錯誤的是
已開封胰島素
未開封胰島素
均不正確
20、預(yù)混胰島素注射前是否能充分混勻，并知曉低于12u則需更換胰島素？
A.是
B.否
對于預(yù)混胰島素注射方式了解不正確的是
注射前未混勻
不知曉＜12u需更換胰島素
以上兩點(diǎn)均不知曉
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