職安健各類制度調(diào)查問卷

1. 姓名：
2. 年齡：
3. 性別：
4. 工號：
5. 填表科室：
 情緒自評量表/抑郁-焦慮-壓力量表
（DASS-21量表）
6. 根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后選擇符合您的選項。
  • 0不符合
  • 1有時符合
  • 2常常符合
  • 3總是符合
1、我覺得很難讓自己安靜下來。
2、我感到口干舌燥。
3、我好像不再有任何愉快、舒暢的感覺。
4、我感到呼吸困難（例如：不做運動時也感到氣促或透不過氣來）。
5、我感到很難主動去開始工作。
6、我對事情往往做出過敏反應(yīng)。
7、我感到顫抖（例如手震）。
8、我覺得自己消耗很多精神。
9、我擔(dān)心一些令自己恐慌或出丑的場合。
10、我覺得自己對將來沒有什么可期盼。
11、我感到忐忑不安。
12、我感到很難放松自己。
13、我感到憂郁沮喪。
14、我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情。
15、我感到快恐慌了。
16、我對任何事也不熱衷。
17、我覺得自己不怎么配做人。
18、我覺得自己很容易被觸怒。
19、我察覺自己在沒有明顯的體力勞動時，也感到心律不正常。
20、我無緣無故的感到害怕。
21、我感到生命毫無意義。
PHQ-9抑郁癥篩查量表
7. 根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后選擇符合您的選項。
  • 0沒有
  • 1有幾天
  • 2一半以上時間
  • 3幾乎每天
1、做事時提不起勁或沒有興趣。
2、感到心情低落、沮喪或絕望。
3、入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多。
4、感到疲倦或沒有活力。
5、食欲不振或吃太多。
6、覺得自己很糟，或覺得自己很失敗， 或讓自己或家人失望。
7、對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力。
8、動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反，煩躁或坐立不安、 動來動去的情況更勝于平常。
9、有不如死掉，或用某種方式傷害自己的念頭。
廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）
8. 根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后選擇符合您的選項。
  • 0完全不會
  • 1好幾天
  • 2超過一周
  • 3幾乎每天
1、感覺緊張，焦慮或急切。
2、不能夠停止或控制擔(dān)憂。
3、對各種各樣的事情擔(dān)憂過多。
4、很難放松下來。
5、由于不安而無法靜坐。
6、變得容易煩惱或急躁。
7、感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕。
工作間使用顯示屏幕設(shè)備風(fēng)險評估表
9. 工作間位置：
10. 評估時間：
11. 使用者姓名：
12. 工作類別：
13. 顯示屏幕
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.屏幕是否能顯示清晰、分明而穩(wěn)定的影像？
2.字體是否清晰易辨？
3.光度及對比度是否可以調(diào)節(jié)？
4.屏幕是否可轉(zhuǎn)向及調(diào)節(jié)斜度？
5.屏幕是否可放置大約在或略低于視線水平和擺放在使用者的前面？
6.屏幕是否沒有反光及眩光？
14. 輸入裝置（鍵盤、鼠標(biāo)、數(shù)字鍵盤等）
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.鍵盤是否可調(diào)節(jié)斜度及與顯示屏幕分離？（不適用于手提電腦）
2.鍵盤/數(shù)字鍵盤上的鍵的字樣是否清晰易辨？
3.鍵盤/數(shù)字鍵盤是否不會產(chǎn)生眩光？
4.輸入裝置是否放置大約在手肘的高度？
5.輸入裝置的前面是否有足夠的空間擺放雙手？
15. 工作臺
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.工作臺是否有足夠的空間放置屏幕、輸入裝置和文件？
2.工作臺下是否有足夠的空間容納雙腿？
16. 座椅
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.座椅的底下是否穩(wěn)固？
2.滑輪是否可讓座椅容易移動？
3.座椅可否調(diào)節(jié)高度以配合使用者的身形？
4.靠背可否調(diào)節(jié)高度和斜度以便充分承托使用者？
5.座椅是否沒有軟墊？
6.如有靠手的位置是否方便使用者輕易操作鍵盤？
17. 文件架
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.如用文件夾，文件夾的位置是否適當(dāng)，以避免不良的頸部姿勢和動作？
18. 照明
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.照明度對進行中的工作是否適宜？
19. 噪音
  • 是
  • 否
  • 不適用
  • 備注
1.工作間發(fā)出的噪音是否可接受？
20. 存在問題及改善建議：
21. 評估人：
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