農(nóng)村老年康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷（肇慶懷集廟咀村）

尊敬的老人／家屬：
您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于農(nóng)村老年人健康狀況與康復(fù)需求的調(diào)查，旨在了解您的健康需求和困難，以便為改善本地養(yǎng)老服務(wù)提供參考。問卷匿名填寫，僅用于研究，感謝您的支持?。??請注意：若您為老人的家屬，請根據(jù)您所知道的老人的情況填寫下表）感謝您的參與！祝您健康長壽！
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的居住情況
4. 您的居住環(huán)境
5. 您的住房面積大約為
6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
7. 您是否患有以下心腦血管疾?。?/legend>
8. 腦卒中類型
9. 您是否患有以下呼吸系統(tǒng)疾??？
10. 您是否患有以下骨關(guān)節(jié)疾病？
11. 您是否患有以下消化系統(tǒng)疾??？
12. 您是否患有以下常見??？
13. 過去一年內(nèi)，您是否發(fā)生過跌倒？
14. 跌倒受傷情況
15. 近一年內(nèi)未跌倒
16. 日常生活中是否存在以下基礎(chǔ)性活動困難？
17. 日常生活中是否存在以下工具性活動困難？
18. 您目前是否使用以下輔助器具？
19. 您平時去哪里看??？
20. 您獲取醫(yī)療服務(wù)的主要困難是
21. 您是否接受過以下健康服務(wù)
22. 您的醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)的費(fèi)用主要通過哪種方式支付？
23. 您是否需要以下康復(fù)服務(wù)？
24. 請選擇具體需求
25. 請選擇具體需求
26. 您是否吸煙／長期接觸二手煙？
27. 您是否定期監(jiān)測血糖／血壓？
28. 您的日常飲食是否注意少油少鹽？
29. 您平時參與哪些活動？
30. 遇到健康問題時，主要是誰幫助您？
31. 您最希望村里提供哪些健康支持？
32. 其他意見或困難：
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