一、基本信息
1.所在地區(qū)：______省______市______縣______鄉(xiāng)鎮(zhèn)
調(diào)查對象身份：
二、農(nóng)村衛(wèi)生所、衛(wèi)生院建設情況
您所在村的衛(wèi)生所是否達到標準化建設要求？
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用房情況如何？
村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的布局是否合理，能否滿足當?shù)卮迕竦木歪t(yī)距離需求？
近三年來，當?shù)厥欠駥Υ逍l(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行過升級改造？
三、農(nóng)村醫(yī)療設備情況
村衛(wèi)生所目前配備了哪些基本醫(yī)療設備？（可多選）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否配備了 DR、彩超等較先進的醫(yī)療設備？
醫(yī)療設備的使用和維護情況如何？
您認為目前農(nóng)村醫(yī)療設備在種類和數(shù)量上能否滿足當?shù)爻Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病的診療需求？
四、農(nóng)村醫(yī)療資源情況
村衛(wèi)生所的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量是否充足？
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有足夠的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生？
上級醫(yī)院是否有醫(yī)生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生所提供服務？
農(nóng)村基層醫(yī)療人才隊伍存在哪些問題？（可多選）
1.當?shù)厥欠窠?jīng)常開展疾病預防宣傳活動？
疾病預防宣傳的內(nèi)容主要涉及哪些方面？（可多選）
您通過哪些渠道獲取疾病預防知識？（可多選）
您認為疾病預防宣傳對村民的健康意識提升作用如何？
對于農(nóng)村基層醫(yī)療改革，您還有哪些意見和建議？______