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青海地區(qū)42天嬰兒喂養(yǎng)方式與生長發(fā)育情況調(diào)查問卷【復制】
1. 基本信息
性別
日齡
出生年月日
出生身長
出生體重
出生頭圍
42天身長
42天體重
42天頭圍
2. 出生孕周
＜37周
≥37-＜42周
≧42周
3. 出生體重
＜2500g
2500-4000g
＞4000g
4. 分娩方式
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
5. 生產(chǎn)方式為順產(chǎn)，是否側切
是
否
6. 母親年齡
7. 母親文化程度
小學及以下
初中/中專
高中
大專
本科及以上
8. 母親職業(yè)
家務
公務員/機關事業(yè)單位
專業(yè)技術人員（醫(yī)療/法律/會計/教師/文體）
農(nóng)林、牧漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
商業(yè)服務人員（個體/商業(yè)/服務業(yè)）
軍人
生產(chǎn)運輸設備操作人員（司機/船員/建筑）
其他
9. 父親年齡
10. 父親文化程度
小學及以下
初中/中專
高中
大專
本科及以上
11. 父親職業(yè)
家務
公務員/機關事業(yè)單位
專業(yè)技術人員（醫(yī)療/法律/會計/教師/文體）
農(nóng)林、牧漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
商業(yè)服務人員（個體/商業(yè)/服務業(yè)）
軍人
生產(chǎn)運輸設備操作人員（司機/船員/建筑）
其他
12. 家庭模式
一胎
二胎
三胎及以上
13. 血紅蛋白（最近一次）
14. 家庭地址
青海省西寧市主城區(qū)
青海省西寧市大通/湟中區(qū)/湟源縣
青海省海東市樂都/平安區(qū)
青海省海東市互助縣/循化/化隆縣
青海省海西州
青海省海北州
青海省海南州
青海省玉樹州
青海省果洛州
青海省黃南州
15. 所在地區(qū)海拔
16. 居住地
城市
農(nóng)村
牧區(qū)
17. 孕期信息
是
否
母親妊娠期患病
母親妊娠期貧血
母親妊娠期甲亢
母親妊娠期甲減
母親妊娠期糖尿病
母親妊娠期高血壓
母親妊娠期是否服用鐵劑
母親妊娠期是否服用葉酸
母親妊娠期是否服用鈣劑
母親妊娠期是否服用維生素類
母親妊娠期是否規(guī)律體檢
18. 孕期是否患有其他疾病
是
否
19. 兒童主要照看人
自己
（外）祖父母
其他
20. 照看人文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
21. 孕婦在生產(chǎn)的過程中是否發(fā)生過大出血
是
否
22. 喂養(yǎng)
是
否
出生1小時內(nèi)是否吃到母乳
24小時內(nèi)有無用奶瓶喂養(yǎng)
24小時內(nèi)外是否有配方奶粉或動物奶喂養(yǎng)
24小時內(nèi)是否服用糖果/巧克力/雪糕/蛋糕薯片
24小時內(nèi)是否服用餅干/油炸的甜點
24小時內(nèi)有無純母乳喂養(yǎng)
24小時內(nèi)是否喝過甜飲料
23. 出生致42天喂養(yǎng)方式
母乳喂養(yǎng)
奶粉喂養(yǎng)
混合喂養(yǎng)
牛奶/羊奶喂養(yǎng)
其他
24. 選擇當前喂養(yǎng)方式的原因
母乳充足
母乳不足
母親工作原因
當?shù)亓曀?/label>
認為配方奶粉更有營養(yǎng)
經(jīng)濟原因
其他
25. 每日喂養(yǎng)次數(shù)
＜6次
6-8次
9-12次
＞12次
26. 奶粉/牛奶喂養(yǎng)的每次入量
＜60
60-120
120-180
＞180
27. 孩子是否服用AD/A/D/鈣
否
是A
是D
是AD
是鈣
28. 是否添加其他食物
否
是（米粉）
是（水）
是（果汁）
是（糌粑/酥油）
是（其他）
29. 出生24小時內(nèi)攝入食物液體的種類
母乳
谷類/根莖類
豆類/堅果
奶類（牛奶/酸奶/配方奶/奶酪）
肉類
蛋類
富含維生素a的水果/蔬菜（葡萄/柚子/胡蘿卜/番茄/青椒）
其他蔬果水果，是什么
30. 42天內(nèi)孩子是否出現(xiàn)一下情況，若為是大致天數(shù)
是
否
黃疸未住院治療
黃疸住院治療
腹瀉
便秘
嘔吐頻繁
睡眠不安
31. 家庭月收入
＜3000
3000-6000
6000-10000
＞10000
32. 家庭月花在喂養(yǎng)上的金額
＜500
500-1000
1000-2000
＞2000
33. 父母既往有無以下疾病
無
慢性胃炎
惡心腫瘤
結核
糖尿病
高血壓
甲亢
甲減
其他（是什么）
34. 兒童食欲如何
良好
中等
差
35. 兒童有拒絕進食嗎
總是
有時
無
36. 每次進餐時間
＜10分鐘
10-20分鐘
20-30分鐘
＞30分鐘
37. 是否按時吃飯
總是
有時
否
38. 是否進食時哄孩子
是
否
39. 您在就診時醫(yī)生是否說過孩子有心臟雜音
無雜音
有雜音
40. 還是是否出生后做過心臟彩超
沒做過
做過正常
做過異常（卵圓孔未必）
做過異常房缺
做過異常室缺
做過法洛四聯(lián)癥
做過其他
41. 孩子出生時是否存在遺傳代謝疾?。ㄗ愀Y果）
無
蠶豆病
甲狀腺功能減退
苯丙酮尿癥
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥
42. 孩子體檢時是否發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)發(fā)育不良
否 健康
是 異常 是什么
43. 42天體檢時 聽力是否聽過
通過
沒通過
未做
44. 您對孩子進食是否擔心
是
否
45. 您知道含鈣多的食物嗎
是
否
46. 您認為維生素AD可以預防哪些疾病
不知道
貧血
高血壓
佝僂病
糖尿病
骨骼生長發(fā)育異常
其他（是什么）
47. 您認為貧血是缺什么
缺AD
缺鐵
缺鈣
不知道
其他（是什么）
48. 您認為孩子開始第一次添加輔食的時間是
＜4月
4-6月
6-8月
＞8月
不知道
49. 您認為哪些食物含維生素C多
水果/蔬菜
肉類
谷類
牛奶
不知道
其他（是什么）
50. 母親在產(chǎn)后兩個月內(nèi)是否完善相關產(chǎn)后檢查（如婦科彩超）
是
否
51. 產(chǎn)后彩超婦科檢查是否患有以下問題
否 健康
是 子宮未復位到正常水平
52. 剖宮產(chǎn)的母親產(chǎn)后2個月刀口恢復情況如何？
恢復良好
恢復一般（肉芽組織增生明顯）
恢復差（出現(xiàn)化膿）
未做刨宮產(chǎn)
53. 產(chǎn)后是否存在心理疾病等問題
否，心理健康
是，存在產(chǎn)后抑郁癥
是，存在產(chǎn)后焦慮癥
54. 母親產(chǎn)后是否存在腹直肌分離的問題
是
否
55. 母親產(chǎn)后是否患有盆底肌松弛
否
是 漏尿
是 子宮或陰道膨出
是 大便排便異常
是 患有慢性的盆腔隱痛
是 反復的陰道尿道感染
是 性功能障礙
56. 如果患有盆底肌松弛，是否行產(chǎn)后康復
是
否
57. 母親產(chǎn)后在哺乳階段：是否患有過急性乳腺炎
是
否
58. 孕婦產(chǎn)后是否患有性激素異常
否 健康
是 患有高泌乳素血癥
是 雌激素升高
是 雌激素減少
是 孕激素增多
是 孕激素減少
是其他
未查
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