2 預(yù)診信息

1. 您的姓名

2. 您此次為初發(fā)還是復(fù)發(fā)

初發(fā)復(fù)發(fā)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)初次發(fā)作時(shí)間（xxxx年xx月）

3. 曾化驗(yàn)地點(diǎn)

城市社區(qū)/農(nóng)村未化驗(yàn)過(guò)

何原因化驗(yàn)

體檢外陰瘙癢分泌物過(guò)多疼痛抓痕、皸裂

5. 既往發(fā)作次數(shù)：_______

發(fā)作頻率：_____次/年

6. 既往癥狀/體征

正常異常

外陰瘙癢

無(wú)（0分）偶爾（1分）能引重視（2分）持續(xù)發(fā)作，坐立不安（3分）

疼痛

無(wú)（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）

9. 充血、水腫

無(wú)（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）

10. 抓痕、皸裂、糜爛

無(wú)（0分）有（3分）

11. 分泌物量

無(wú)（0分）稍多（1分）多，無(wú)溢出（2分）多，有溢出（3分）

12. 白帶顏色

白凝乳狀豆渣樣黃白黃相間

13. 白帶味道

無(wú)有腥味有臭味

14. 既往白帶常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

正常異常

15. 既往微生態(tài)檢測(cè)結(jié)果是否有真菌

無(wú)有，結(jié)果（是何種真菌）:

16. 既往陰道炎診斷

單純性復(fù)雜性

17. 復(fù)雜性VVC

復(fù)發(fā)性重度免疫抑制劑糖尿病孕期非白假絲酵母菌

18. 既往用藥情況

無(wú)有

19. 既往用藥途徑

口服外用口服+外用

20. 用藥類別

完帶湯其他中藥處方氟康唑克霉唑雙唑泰咪康唑微生態(tài)制劑其他

21. 治療費(fèi)用（例如:三百、三千、三萬(wàn)）:__________

22. 近1月內(nèi)是否使用藥物治療

否是

23. 月經(jīng)周期是否規(guī)律

否是

24. 既往宮頸檢查情況

正常異常

25. 宮頸異常情況

息肉增生肌瘤

26. HPV疫苗接種情況

否是，接種了幾價(jià)：

27. 接種疫苗為國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口

國(guó)產(chǎn)進(jìn)口

28. 接種情況

全程（接種完成）已接種幾針:

29. 平時(shí)情緒情況

正常焦慮抑郁易怒

30. 用10分來(lái)評(píng)價(jià)的話，您的情緒狀態(tài)是（越高情緒狀態(tài)越好）:

1-3分3-5分5-7分7-10分

31. 平時(shí)胃腸情況:

正常異常

32. 胃腸異常情況

胃脹胃痛納谷不香惡心嘔吐胃腸其他情況:

33. 排便情況

規(guī)律不規(guī)律

34. 是否便溏（腹瀉）

是否

35. 性伴侶真菌情況

無(wú)有

36. 性伴侶治療情況

無(wú)有

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