CBT住院患者顱神經(jīng)損傷癥狀評(píng)估


1. 患者姓名___________________
患者ID（8位數(shù)）
是否第一次填寫(xiě)此患者信息
性別
患者出生日期：
6.
職業(yè)___________________
文化程度
民族
9. 籍貫__________________________
現(xiàn)居地__________________________
主要診斷
既往病史
飲酒史
吸煙史
14. CBT發(fā)病病程：__________年__________月
是否有顱頸手術(shù)病史

CBT發(fā)現(xiàn)方式

CBT協(xié)和分型
CBT shamblin分型
入院日期：
手術(shù)日期：
此次手術(shù)CBT切除位置
切除手術(shù)名稱(chēng)
是否行阻斷試驗(yàn)
術(shù)前是否有癥狀
術(shù)后是否有癥狀
這是術(shù)后第 _____________ 天的評(píng)估
1.您是否有吞咽問(wèn)題？
您的吞咽障礙在以下方面妨礙您的生活了嗎？請(qǐng)根據(jù)自身情況選擇
  • 非常同意
  • 同意
  • 不知道
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我無(wú)法正常吞咽食物，這給我的日常生活造成了非常多的不便
2.我的進(jìn)食習(xí)慣讓我很尷尬(不知道怎么辦)
3.為我做飯很困難
4.在晚上的時(shí)候吞咽食物就更加困難了
5.吃東西的時(shí)候我沒(méi)覺(jué)得有意識(shí)
6.吞咽困難讓我心煩意亂
7.吞咽很費(fèi)力
8.因?yàn)橥萄蕟?wèn)題我?guī)缀鯊牟煌獬隽?/div>
9.因?yàn)橥萄蕟?wèn)題導(dǎo)致我的收入也減少了
10.因?yàn)闊o(wú)法正常吞咽食物，我得花更長(zhǎng)時(shí)間吃飯
11.別人常問(wèn)我，“為什么你不吃那個(gè)？”
12.甚至有人被我的進(jìn)食問(wèn)題給惹怒了
13.當(dāng)我試著喝東西時(shí)我就咳嗽
14.我的吞咽問(wèn)題限制了我的社交和個(gè)人生活
15.我可以自由自在地跟我的朋友，鄰居和親戚出去吃飯
16.因?yàn)橥萄蕟?wèn)題，我限制了食物的攝入量
17.由于吞咽問(wèn)題，我不能維持我的體重
18.吞咽問(wèn)題讓我很自卑
19.我感覺(jué)我在吞大量的食物
20.無(wú)法正常吞咽食物讓我覺(jué)得自己不合群
2.您是否有聲音嘶啞問(wèn)題？
請(qǐng)?jiān)u價(jià)您的發(fā)聲情況
（1）功能方面
  • 無(wú)
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
①由于我們的嗓音問(wèn)題別人難以聽(tīng)清我說(shuō)話的聲音
②在嘈雜環(huán)境中別人難以聽(tīng)明白我說(shuō)的話
③當(dāng)我在房間另一頭叫家人時(shí)，他們難以聽(tīng)見(jiàn)
④由于嗓音問(wèn)題我打電話的次數(shù)較以往減少
⑤我會(huì)刻意避免在人多的地方與人交流
⑥我減少與朋友、鄰居或親人說(shuō)話
⑦面對(duì)面交流時(shí)，別人會(huì)要求重復(fù)我說(shuō)的話
⑧限制了我的個(gè)人及社會(huì)生活
⑨我感到在交談中話跟不上
⑩我的收入受到影響
（2）生活方面
  • 無(wú)
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
①說(shuō)話時(shí)我會(huì)感到氣短
②一天之中我的嗓音不穩(wěn)定，會(huì)有變化
③人們會(huì)問(wèn)我：你的聲音出了什么問(wèn)題？
④我的聲音聽(tīng)上去嗓音干燥
⑤我感到好像需要努才能發(fā)出聲音
⑥我聲音的清晰度變化無(wú)常
⑦我會(huì)嘗試改變我的聲音以便聽(tīng)起來(lái)與眾不同
⑧我說(shuō)話時(shí)感覺(jué)很吃力
⑨我的聲音晚上會(huì)更差
⑩我說(shuō)話時(shí)會(huì)出現(xiàn)失聲的情況
（3）情緒方面
  • 無(wú)
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
①我的聲音使我在與他人交談時(shí)感到緊張
②別人聽(tīng)到我的聲音會(huì)覺(jué)得難受
③我發(fā)現(xiàn)別人并不能理解我的聲音問(wèn)題
④我感到苦惱
⑤我變得不如以前外向
⑥我覺(jué)得自己身體有缺陷
⑦別人讓我重復(fù)剛說(shuō)過(guò)的話，我感到煩惱
⑧別人讓我重復(fù)剛說(shuō)過(guò)的話，我感到尷尬
⑨覺(jué)得自己能力不夠（沒(méi)有用）
⑩我感到羞愧
3.您是否有面部損傷問(wèn)題？例如嘴角歪斜、伸舌偏斜、眼瞼下垂等
(如果您雙側(cè)臉部活動(dòng)困難，請(qǐng)根據(jù)“程度較重的一側(cè)”作答；如果雙側(cè)困難程度相同，請(qǐng)結(jié)合“雙側(cè)情況”作答)
下列選項(xiàng)是關(guān)于:您臉部的活動(dòng)情況
  • 一側(cè)臉活動(dòng)困難
  • 雙側(cè)臉運(yùn)動(dòng)困難
  • 沒(méi)有任何障礙
當(dāng)我臉部活動(dòng)時(shí)
在過(guò)去的1周內(nèi)：
  • 根本沒(méi)有
  • 非常用力時(shí)僅有一點(diǎn)
  • 有一些
  • 幾乎正常
  • 完全正常
1.微笑時(shí)，面癱側(cè)嘴角上揚(yáng)的程度
2.抬眉時(shí)，面癱側(cè)眉毛抬起的程度
3.撅嘴時(shí)，面癱側(cè)嘴角活動(dòng)的程度
下列選項(xiàng)是關(guān)于:面部問(wèn)題給您帶來(lái)的感受
請(qǐng)?jiān)u價(jià)下列各項(xiàng)在過(guò)去1周中出現(xiàn)的頻率：
  • 每時(shí)每刻
  • 大部分時(shí)間
  • 經(jīng)常
  • 少部分時(shí)間
  • 無(wú)
4.我的臉有些地方感覺(jué)發(fā)緊、疲勞或不舒服
5.我面癱側(cè)的眼睛感覺(jué)發(fā)干、發(fā)癢、過(guò)分敏感
6.當(dāng)我臉部活動(dòng)時(shí),感覺(jué)發(fā)緊、疼痛或抽搐
7.面癱側(cè)眼睛需要使用眼藥水或眼藥膏
8.面癱側(cè)眼睛濕潤(rùn)或溢淚
9.因?yàn)槲业哪槻繂?wèn)題，我在人群中的舉動(dòng)有些異樣
10.因?yàn)槲业哪槻繂?wèn)題，人們看待我有些異樣
11.我吃東西的時(shí)候難以在口腔中攪拌食物
12.我會(huì)流口水，或者吃東西時(shí)水或食物會(huì)流到下巴或衣服上
下列選項(xiàng)是關(guān)于：過(guò)去1周面部問(wèn)題給帶來(lái)的感受和經(jīng)歷
  • 完全同意
  • 同意
  • 不知道
  • 不同意
  • 完全不同意
13.我的臉感覺(jué)疲勞,或當(dāng)臉部活動(dòng)時(shí)，感覺(jué)發(fā)緊、疼痛或痙攣
14.因?yàn)槲业耐獗?，我不愿意參加社交活?dòng)或者會(huì)見(jiàn)親朋好友
15.由于我吃飯方式異常，我避免到飯館或其他人家里吃飯
4.您還有什么別的癥狀嗎？
患者若有任何一項(xiàng)癥狀：聲音嘶啞、吞咽困難、伸舌偏斜等等，則以下問(wèn)卷必須填寫(xiě)
在過(guò)去的2天內(nèi)，您疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀有多嚴(yán)重？
“0”表示無(wú)癥狀，“10”表示癥狀能想象的最嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。請(qǐng)您在相應(yīng)的數(shù)字上打分。
1您疼痛最嚴(yán)重的程度為?
0
10
2您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為?
0
10
3您惡心最嚴(yán)重的程度為?
0
10
4您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為?
0
10
5你最苦惱的程度為?
0
10
6你氣短最嚴(yán)重的程度為?
0
10
7您健忘最嚴(yán)重程度為?
0
10
8您胃口最差的程度為?
0
10
9您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度為?
0
10
10您口干最嚴(yán)重的程度為?
0
10
11您感到悲傷難過(guò)最嚴(yán)重程度為?
0
10
12您嘔吐最嚴(yán)重程度的程度為?
0
10
13您麻木和針刺感最嚴(yán)重的程度為?
0
10
14您口腔和咽喉粘液最嚴(yán)重的程度為?
0
10
15您吞咽/咀嚼最嚴(yán)重的程度為?
0
10
16您被食物或飲料嗆咳最嚴(yán)重的程度為?
0
10
17您發(fā)聲或講話困難最困難程度為?
0
10
18您皮膚疼痛最嚴(yán)重程度為?
0
10
19您便秘最嚴(yán)重的程度為?
0
10
20您味覺(jué)異常最嚴(yán)重程度為?
0
10
21您的口腔/咽喉酸痛最嚴(yán)重程度為?
0
10
22您牙齒或牙齦問(wèn)題最嚴(yán)重程度為?
0
10
在過(guò)去的2天內(nèi),上述各種癥狀妨礙您生活的程度。

分?jǐn)?shù)越高,代表干擾程度越嚴(yán)重。
1.一般活動(dòng)
0
10
2.情緒
0
10
3.工作
0
10
4.與他人關(guān)系
0
10
5.走路
0
10
6.生活樂(lè)趣
0
10
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