宜昌腸道健康隊(duì)列調(diào)查問卷最終版本

請(qǐng)大家把所有不確定值統(tǒng)一填寫為-999。
A 問卷質(zhì)控信息
1. 調(diào)查員姓名
請(qǐng)選擇
2. 調(diào)查日期
B 個(gè)人情況
3. 問卷編碼ID
4. 姓名:
5. 性別
6. 出生日期：年：___， 月：___（兩位數(shù)，例如八月填08），日：___（兩位數(shù)，例如5日填05）
7. 最高教育程度
請(qǐng)選擇
8. 血壓：收縮壓：___  舒張壓：___
9. 體格檢查：
身高：___（cm）   
體重：___（kg）
腰圍：___（cm）

臀圍：___（cm）
C 納入排除
10. 您最近做腸鏡檢查的時(shí)間為
11. 您最近使用抗生素的時(shí)間為
12. 您最近使用益生菌或益生元的時(shí)間為
13. 您是否有惡性腫瘤疾病史
D 疾病史
14. 您本人是否確診過消化系統(tǒng)疾?。ǔ[瘤）
15. 反流性食管炎 確診年齡___歲
16. 慢性胃炎 確診年齡___歲
17. 十二指腸炎 確診年齡___歲
18. 胃潰瘍 確診年齡___歲
19. 十二指腸潰瘍 確診年齡___歲
20. 克羅恩病 確診年齡___歲
21. 潰瘍性結(jié)腸炎 確診年齡___歲
22. 腸易激綜合征 確診年齡___歲
23. 便秘 確診年齡___歲
24.  腸道息肉 確診年齡___歲
25. 肝炎 確診年齡___歲
26. 其他腸道疾病 確診年齡___歲
27. 您本人是否確診過其他系統(tǒng)疾病（除腫瘤）（醫(yī)生確診的疾病，不是癥狀）如果有多項(xiàng)同一系統(tǒng)疾病，在填空中以分號(hào)隔開，示例：“冠心??；高血壓性心臟病”
E 用藥史
28. 您現(xiàn)在是否在使用藥物（若被調(diào)查者可以回憶起具體藥物種類及服用方式，則在填空中填寫,格式為：藥物名稱，服用了幾年，每天幾片。若服用多種藥物，則用分號(hào)隔開示例：“厄貝沙坦，10，1；阿托伐他汀，5，2”，若使用注射胰島素，則第三個(gè)數(shù)字代表每天使用的單位IU）
29. 您最近一個(gè)月患感冒或流感時(shí)是否服用過藥物（若被調(diào)查者可以回憶起服用方式，則在填空中填寫,格式為：服用起止時(shí)間-每天幾片/支。示例：“20240301-20240307，2”，若患者使用的其他類型感冒藥且可以回憶出具體藥物名稱，則在日期前寫上名稱）
F 營養(yǎng)補(bǔ)充劑與其他
30. 營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用頻率
  • 幾乎不吃
  • 每月2-3次
  • 每周一次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天1次
  • 每天≥2次
多重/復(fù)合維生素
維生素A
維生素C
維生素D
其他維生素
鈣
鐵
鋅
鎂
深海魚油
31. 多重/復(fù)合維生素，品牌_______,每次____片
32. 維生素A，品牌_______,每次____片
33. 維生素C，品牌_______,每次____片
34. 維生素D，品牌_______,每次____片
35. 其他維生素，種類____，每次____片
36. 鈣，品牌_______,每次____片
37. 鐵，品牌_______,每次____片
38. 鋅，品牌_______,每次____片
39. 鎂，品牌_______,每次____片
40. 深海魚油，品牌_______,每次____片
G 吸煙史
41. 近半年，您是否吸煙（吸煙指每天至少吸一支煙并持續(xù)半年以上）？
42. 開始吸煙年齡是：___歲
43. 平均每天吸：____支
44. 戒煙前平均每天吸：_______支
45. 戒煙年齡是：_____歲
46. 近半年，您是否吸入別人抽煙時(shí)產(chǎn)生的煙霧（被動(dòng)吸煙）？
47. 您平均每周被動(dòng)吸煙的天數(shù)：
48. 您平均每天被動(dòng)吸煙多少分鐘：
49. 您已被動(dòng)吸煙：_______年
H 飲酒史
50. 近半年，您是否飲酒(指每周至少飲酒1次以上，持續(xù)至少半年)？
51. 您開始飲酒年齡是:___歲
52. 您平均每周飲酒次數(shù)
53. 您喝什么酒（多選）
54. 高度白酒（52度及以上）: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一兩為50毫升）
55. 低度白酒（42度及以下）: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一兩為50毫升）
56. 啤酒: 平均 ___次/周，____ 瓶/次（一瓶為500毫升）
57. 葡萄酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一兩為50毫升）
58. 米酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一兩為50毫升）
59. 黃酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一兩為50毫升）
60. 如果您已戒酒,戒酒的年齡是____歲
I 體力活動(dòng)問卷
61. 職業(yè)
請(qǐng)選擇
62. 在過去一年里，您上班時(shí)是以靜坐或站立為主或是以干體力活為主?
63. 您每周平均工作___小時(shí)?
64. 在過去一年里,您通常采用什么方式上下班或外出干活？
65. 您每天上下班(外出勞動(dòng))時(shí),花在路上的往返時(shí)間通常有多長(zhǎng)?____分鐘
66. 您每年所從事的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)是否有明顯的農(nóng)忙和農(nóng)閑季節(jié)之分:
67. 每年的農(nóng)忙季節(jié)累計(jì)持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng) ___月 
68. 農(nóng)忙季節(jié)時(shí),您干活一般以什么方式為主？
69. 在過去一年的農(nóng)忙季節(jié)時(shí)，您平均一天干農(nóng)活___小時(shí)
70. 通常情況下（或非農(nóng)忙時(shí)）您平均每周干___小時(shí)農(nóng)活
71. 除農(nóng)活外，您平時(shí)是否還同時(shí)做其它正式工作:
72. 您所從事的其他工作,干活時(shí)是以靜坐或站立為主還是以重體力活動(dòng)為主?
73. 除農(nóng)活外，您一般每周做其他工作的累計(jì)時(shí)間有___小時(shí)/周
74. 您外出工作/干活時(shí)，每天在路上步行或騎車的來回時(shí)間共有___分鐘
75. 過去一年里，您經(jīng)常進(jìn)行以下哪些鍛煉（至少每月一次）
76. 在過去一年里,您進(jìn)行太極拳/氣功/散步的頻率為
77. 您每次進(jìn)行太極拳/氣功/散步的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
78. 在過去一年里,您進(jìn)行長(zhǎng)跑/健美操的頻率為
79. 您每次進(jìn)行長(zhǎng)跑/健美操的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
80. 在過去一年里,您進(jìn)行球類運(yùn)動(dòng)如籃球、乒乓球、羽毛球等的頻率為
81. 您每次進(jìn)行球類運(yùn)動(dòng)如籃球、乒乓球、羽毛球等的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
82. 在過去一年里,您進(jìn)行快走/保健操/秧歌的頻率為
83. 您每次進(jìn)行快走/保健操/秧歌的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
84. 在過去一年里,您進(jìn)行游泳的頻率為
85. 您每次進(jìn)行游泳的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
86. 在過去一年里,您進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng),如爬山、室內(nèi)鍛煉、跳繩的頻率為
87. 您每次進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng),如爬山、室內(nèi)鍛煉、跳繩的時(shí)間有多長(zhǎng)____小時(shí)
88. 您平均每周做各類家務(wù)活 包括帶孩子 累計(jì)時(shí)間有多長(zhǎng)?_____小時(shí)/周
89. 您平均每周業(yè)余時(shí)間看電視/讀書報(bào)/打牌/編織等坐立時(shí)的時(shí)間有多長(zhǎng)?_____小時(shí)/周
90. 您每天夜間通常幾點(diǎn)睡___：___。幾點(diǎn)起：___：___。（采用24小時(shí)制，注意填寫2位數(shù)字，比如早上7點(diǎn)5分起床，記錄為07:05）
91. 您每天午睡通常___小時(shí)
J 女性健康
92. 您的絕經(jīng)狀態(tài)為
93. 停經(jīng)年齡為____歲
94. 您是否接受過更年期激素治療
95. 您目前是否正在使用雌激素、孕激素等荷爾蒙類藥物（雌二醇、己烯雌酚、黃體酮、地屈孕酮、苯丙酸諾龍等）
K 家族史
96. 您的直系親屬（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）中，是否有人患結(jié)直腸癌
97. 直系親屬中診斷腸癌的共有幾人？
98. 診斷腸癌的直系親屬中診斷時(shí)年齡最小的是幾歲
L 虛弱評(píng)估
99. 身體機(jī)能
  • 否
  • 部分
  • 是
1.吃飯困難
2.使用廁所困難
3.穿衣困難
4.洗澡或淋浴困難
5.財(cái)務(wù)管理困難
6.乘坐交通工具困難
7.購物困難
8.做飯困難
9.使用電話和其他通訊設(shè)備困難
10.服藥困難
11.家務(wù)和基本的家庭活動(dòng)困難
12.行動(dòng)不便：難以行走100碼（91.44m）或一個(gè)街區(qū)
13.行動(dòng)不便：長(zhǎng)時(shí)間坐著后難以從椅子上站起來
14.行動(dòng)不便：難以在不休息的情況下爬上幾段樓梯
15.行動(dòng)不便：難以舉起或攜帶10磅/斤以上的重物
16.行動(dòng)不便：彎腰、跪地或蹲下時(shí)有困難
17.移動(dòng)性：難以從桌子上撿起硬幣
18.機(jī)動(dòng)性：難以將手臂伸到肩膀以上
100. 過去一年體重減輕超過4.5kg（是=1，否=0）
101. 感到疲憊（每周3-4天）
102. 睡眠質(zhì)量
103. 身體疼痛
104. 自我報(bào)告健康狀況
105. 過去一年健康變化
106. 流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評(píng)量表（CES-D-10）
幾乎沒有(少于一天)；很少有(1-2天)；經(jīng)常有(3-4天)；差不多一直有(5-7天)
  • 幾乎沒有
  • 很少有
  • 經(jīng)常有
  • 差不多一直有
1. 我最近煩一些原來不煩心的
2.我不能集中精力做事情
3.我感到消沉
4. 我覺得做每件事都費(fèi)力
5. 我感到未來有希望
6.我感到害怕
7. 我睡不安穩(wěn)
8. 我感到快樂
9. 我覺得孤獨(dú)
10. 我提不起勁兒來做事
M 飲茶情況
107. 在過去一年里，您一般多久喝一次茶?
108. 在過去一年，您一般每周飲茶有幾天會(huì)飲茶?
109. 您開始經(jīng)常飲茶年齡 :____歲
110. 您主要飲茶種類:
111. 請(qǐng)問您一天喝____毫升水
N 認(rèn)知評(píng)估
112. 現(xiàn)在是哪一年?
113. 現(xiàn)在是什么季節(jié)?
114. 現(xiàn)在是幾月?
115. 今天是幾號(hào)?
116. 今天星期幾?
117. 咱們現(xiàn)在在哪個(gè)國家?
118. 咱們現(xiàn)在在哪個(gè)城市?
119. 咱們現(xiàn)在在哪個(gè)鎮(zhèn)?
120. 這里是哪個(gè)村?
121. 這里是第幾樓層
122. 我告訴你三種東西，我說完后你重復(fù)一邊這三種東西是什么，皮球、國旗、樹木，請(qǐng)你記住，過一會(huì)還要你回憶出他們的名字。 3 2 1 0
123. 100-7=
124. 93-7=
125. 86-7=
126. 79-7=
127. 72-7=
128. 現(xiàn)在請(qǐng)你說出剛才讓你記住的三種東西
129. 出示手表或手機(jī)）這個(gè)東西叫什么?
130. 出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么?
131. 請(qǐng)你跟著我說:吃葡萄不吐葡萄皮
132. 我給你一張紙，請(qǐng)按我說的去做，“用右手拿著這張紙，雙手把它對(duì)折，放到左腿上”
133. 請(qǐng)你念一念這句話，并按照上面的意思去做:請(qǐng)閉上你的眼睛
134. 請(qǐng)你寫一個(gè)完整的句子
135. （出示圖案）請(qǐng)你照這個(gè)樣子把它畫下來
問卷結(jié)束，感謝您認(rèn)真填寫！
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