心理志愿服務(wù)《疏導(dǎo)預(yù)約單》

親愛的朋友：
您好！為更好地為您提供個性化心理疏導(dǎo)服務(wù)，請您根據(jù)實際情況填寫以下信息。我們承諾嚴(yán)格保密您的個人隱私，所有信息僅用于我志愿服務(wù)隊心理疏導(dǎo)服務(wù)相關(guān)工作。感謝您的信任與配合！
一、基本信息
 
1. 您的姓名：________
2. 性別：
□ 男
□ 女
□ 其他
3. 年齡：________
4. 聯(lián)系方式：________
5. 電子郵箱（選填）：________
6. 您希望預(yù)約的時間段（可多選）：
□ 周一 9:00-12:00
□ 周一 14:00-17:00
□ 周二 9:00-12:00
□ 周二 14:00-17:00
□ 周三 9:00-12:00
□ 周三 14:00-17:00
□ 周四 9:00-12:00
□ 周四 14:00-17:00
□ 周五 9:00-12:00
□ 周五 14:00-17:00
□ 周六 9:00-12:00
□ 周六 14:00-17:00
□ 周日 9:00-12:00
□ 周日 14:00-17:00
 
二、心理狀況與需求
 
7. 您目前最困擾的心理問題類型（可多選）：
□ 情緒調(diào)節(jié)（焦慮、抑郁、憤怒等）
□ 人際關(guān)系（家庭、朋友、職場等）
□ 壓力管理（學(xué)習(xí)、工作、生活等）
□ 情感問題（戀愛、婚姻等）
□ 自我認知與成長
□ 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)
□ 其他________
8. 您希望通過心理疏導(dǎo)解決的具體問題或目標(biāo)（可簡要描述）：
 
 
 
9. 您是否有過心理咨詢或心理治療經(jīng)歷？
□ 是
□ 否
如果選擇“是”，請簡要說明之前的咨詢/治療情況：________
 
三、咨詢偏好
 
10. 您更傾向的心理疏導(dǎo)方式：
□ 面對面咨詢
□ 線上視頻咨詢
□ 電話咨詢
11. 您對咨詢師的性別偏好：
□ 男
□ 女
□ 無特殊要求
12. 您是否希望咨詢師具備特定領(lǐng)域的專業(yè)經(jīng)驗（如青少年心理、婚姻家庭等）？若有，請說明：
 
 
 
再次感謝您的填寫！我們將盡快與您聯(lián)系確認預(yù)約時間與后續(xù)安排。
2. 您希望通過心理疏導(dǎo)解決哪些問題？
3. 您希望心理疏導(dǎo)的頻率是？
4. 您更傾向于面對面的心理疏導(dǎo)還是在線咨詢？
5. 您希望心理疏導(dǎo)的時長為多長時間？
6. 您對心理疏導(dǎo)的期望是什么？
7. 您是否愿意分享個人經(jīng)歷以幫助心理疏導(dǎo)師更好地理解您？
8. 您認為心理疏導(dǎo)的費用應(yīng)該在什么范圍內(nèi)？
9. 您希望心理疏導(dǎo)師具備哪些特質(zhì)？
10. 您通常通過什么渠道了解心理疏導(dǎo)服務(wù)？
11. 請將以下心理疏導(dǎo)的形式按您偏好的順序排列（從高到低）：
12. 您是否有過因心理問題而影響日常生活的經(jīng)歷？
13. 您希望心理疏導(dǎo)的內(nèi)容主要集中在哪些方面？
14. 您對心理疏導(dǎo)的了解程度如何？
15. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
您的性別：
您的年齡段：
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