尊敬的先生/女士:
您好！為提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，營造更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，懇請您利用幾分鐘時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。謝謝您合作與支持，敬祝您工作順利！
您本次就診的科室？（可根據(jù)掛號單上的科室名稱填寫）
如有醫(yī)務(wù)人員協(xié)助您完成此問卷，請?zhí)顚憛f(xié)助人姓名（無人協(xié)助則填無即可）。
您在人工窗口掛號排隊的時間大約為____分鐘？（可填數(shù)字）
醫(yī)院掛號是否方便？
掛號服務(wù)人員是否仔細傾聽您講話？
醫(yī)生是否仔細傾聽您講話？
醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？
護士是否仔細傾聽您講話？
護士是否用您聽得懂的方式解釋問題？
醫(yī)院內(nèi)的路標和指示是否明確？
您對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？（比如座椅、電梯、飲水設(shè)備）
醫(yī)院的廁所是否清潔無異味？
醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號、診室、檢查、收費等部門的樓層、距離）
診療過程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護您的隱私？（如檢查時是否拉上幕簾）
看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應(yīng)？
您認為哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價？（1-10分，1代表最差，10代表最好）
您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？
您掛號的類型是？
您的性別是
您的年齡是多少歲？
您的最高學歷是？
您本次就診費用的支付方式是？
懇請您留下病案號或電話號碼，以便幫助您解決有關(guān)訴求。