泰興市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)居民胃腸道用藥行為調(diào)查【復(fù)制】
尊敬的受訪者:
您好!本問(wèn)卷旨在了解您對(duì)胃腸道疾病的認(rèn)知、用藥行為及相關(guān)生活習(xí)慣。問(wèn)卷采用匿名形式,所有信息僅用于研究分析并且嚴(yán)格保密,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的參與!
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
18~25
26~35
36~50
51~60
60以上
3. 您的婚姻狀況是
已婚
未婚
離異
喪偶
4. 您在泰興市已居住多長(zhǎng)時(shí)間
少于1年
1-3年
4-10年
10年以上
5. 您的職業(yè)是
企業(yè)文職
生產(chǎn)一線員工
自由職業(yè)
在校學(xué)生
退休
其他
6. 您的月收入范圍是
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
7. 您是否參加了醫(yī)保
是
否
8. 您的作息習(xí)慣是
早睡早起
晚睡早起
不規(guī)律
9. 您的一日三餐是否規(guī)律?
非常規(guī)律
比較規(guī)律
不規(guī)律
10. 您每周飲酒的次數(shù)為?
不喝酒
1次
2~4次
5~7次
11. 您是否吸煙
是
否
12. 您是否有倒班的情況
是
否
13. 您的倒班情況是
兩班倒
三班倒
其他(請(qǐng)注明)
14. 您是否有胃腸道不適的情況
沒(méi)有
有
15. 您胃腸道不適的體現(xiàn)是
16. 您目前正在使用的胃腸道藥物是
17. 我了解胃腸道疾病的分類
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
18. 我了解胃腸道疾病是怎樣發(fā)生的
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
19. 我了解胃腸道藥物是怎么發(fā)揮作用的
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
20. 我知道胃腸道不適時(shí)使用哪種藥物是正確的
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 我了解胃腸道藥物的常見(jiàn)劑型
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 我了解胃腸道藥物各種劑型可以在什么情況下使用
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
23. 我了解胃腸道藥物的常見(jiàn)副作用
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
24. 您通過(guò)哪些渠道了解胃腸道疾病相關(guān)知識(shí)?(多選)
醫(yī)生
網(wǎng)絡(luò)
書籍
親友
其他(請(qǐng)注明)
25. 您傾向于使用哪種類型的藥物?
中藥
西藥
土方子
無(wú)所謂
26. 您更傾向于選擇原研藥還是仿制藥?
原研藥
仿制藥
無(wú)所謂
27. 您更傾向于使用哪種常見(jiàn)的藥物劑型?
片劑
膠囊
顆粒劑
口服液
注射液
無(wú)所謂
28. 藥物的使用間隔(例如:每日三次、一日一次等)對(duì)您的選擇有多大影響
非常大
較大
一般
無(wú)影響
29. 藥物價(jià)格對(duì)您的選擇有多大影響?
非常大
較大
一般
較小
無(wú)影響
30. 品牌對(duì)您的藥物選擇有多大影響?
非常大
較大
一般
較小
不影響
31. 您家中是否常備胃腸道藥物?
是
否
32. 您家中常備的胃腸道藥物是
33. 您通常通過(guò)哪些渠道購(gòu)買胃腸道藥物?(多選)
醫(yī)院
藥店
網(wǎng)上藥店
其他(請(qǐng)注明)
34. 胃腸道不適時(shí),您是否會(huì)立即用藥
是
否
35. 胃腸道不適時(shí),您的首選藥物是?_________
36. 您通常在病情到什么程度時(shí)選擇用藥?
輕微不適
中度不適
嚴(yán)重不適
37. 您的用藥時(shí)間為?
早上
中午
晚上
早中晚各一次
忙完再用藥(用藥不規(guī)律)
38. 用藥后,您的病情緩解程度如何?
完全緩解
部分緩解
無(wú)明顯緩解
39. 您認(rèn)為病情緩解或者癥狀消失的原因是 ?
身體素質(zhì)過(guò)硬
心情變好的作用
藥物起效
按摩等物理療法
40. 您通常在什么情況下停藥?
癥狀消失
醫(yī)生建議
自行判斷(判斷依據(jù))
41. 您的用藥行為是否遵醫(yī)囑?
完全遵醫(yī)囑
部分遵醫(yī)囑
自行判斷
42. 若出現(xiàn)副作用,您的處理方式是?
立即停藥
咨詢醫(yī)生
繼續(xù)觀察
強(qiáng)忍著
其他(請(qǐng)注明)_________
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